FORMULAIRE D'INSCRIPTION
FORMULAIRE A IMPRIMER ET A REMPLIR A LA MAIN

1 FORMULAIRE PAR DATE DE ROULAGE (sauf pour plusieurs jours consécutifs sur le même circuit)

LES FORMULAIRES ILLISIBLES NE SERONT PAS VALIDES

Nom : ………………………………………Prénom :…………………………………………............

Adresse : …………………………………………………………………………..............................

Code postal :…………………………Ville :…………………………….........................................

Téléphone fixe : …………....…….... mobile:.....................……E-mail : ……...……………….....

Type de moto : …………………………………………………………

LICENCIES FFM

licence FFM de l’année en cours N° ……………….. ........................

Permis de conduire N°.……………………………………ou CASM N°………………….

 

Niveau pilotage : débutant □.......... moyen □.......... pilote □

Chrono LEDENON : ................. BRESSE : ................. DIJON : ..................AUTRE :...................

Dates choisie : ………/………/ 2013 au circuit........................

Pièces à joindre à votre envoi :

Un chèque libellé au nom de : X-tremlimit d'un montant du total de vos réservations.

Une photocopie de votre permis de conduire

Niveau sonore (voir auprès du circuit).

Signature

 

 

A retourner à : X-tremlimit, Résidence des terrasses Route de Fondrieu 69510 RONTALON
Tel : 04 78 81 62 79 / 06 15 31 44 36
E-mail :  arnaudpanis@live,fr

 



X-TREMLIMIT
RENSEIGNEMENTS:

Nom : ………………………………………Prénom :…………………………………………............

Adresse : …………………………………………Code postal : ................ Ville :.......................

REGLEMENT GENERAL

Art1: SECURITE: Acceptant le present règlement, chaque participant s'engage à:

*Se présenter en pré grille équipé d'un casque homologué, de bottes ou de chaussures montantes et de gants (Des vêtements adaptés à l'évolution sur circuit sont fortement conseillés) et a ne présenter que des machines en parfait état, notamment en ce qui concerne la partie cycle, les freins et pneumatiques.

*Les pilotes seront équipés d'une combinaison en cuir, comportant une protection dorsale et un casque intégral homologué en bon état. Les bruits d'échappement doivent être en conformité avec les normes actuelles afin de ménager le voisinage et de permettre la survie de notre manifestation.Ne pas prêter sa machine, même a un autre participant, sauf après accord du comité d'organisation.

*Ne pas prendre de passager.

*Chaque participant déclare être en pleine possession de ses facultés (physique et intellectuelles) les rendant apte a la maîitrise d'un véhiculeterrestre a moteur. Il s'engagede plus a ne prendre part aux évolutions sous l'emprise de l'alcool ou de la drogue.

*A tout moment le comité peut exclure toute machine qu'il juge dangereuse ou trop bruyante ainsi que tout participant qu'il juge inapte à piloter a ce moment là, y compris a cause de son équipement, sans avoir a justifier son jugement. Chaque participant devra donc prendre ses dispositions a l'avance et se présentera, ce jour là, avec un equipement règlementaire et un emoto en bon état

Art2: RESPONSABILITE: Chaque participant doit être muni d'une assurance en cours de validité, responsabilité civile ou liscence. Chaque participant, dans l'enceinte du circuit est responsable de sa personne et de ses biens, comme de ceklle et de ceux confiés à sa garde. En signant le bulletin d'inscription, le participant adhère a l'esprit de la manifestation, accepte les risques personnels liés a la praztique de la moto sur circuitet s'engage en cas d'accident ou d'incident ou tout dommage occasionné aux infrastructures du circuit tels que rails de sécurité, grillages, etc..., àne poursuivre en sa responsabilité, ni l'organisateur ou ses préposés, ni d'autres participants, ni des spectateurs. l'organisation n'est pas responsable des dégâts vestimentaires, corporels, matériels, etalimentaires pouvant survenir au cours de la journée. Lorganisateur qui s'engage à assurer de son mieux la securité de la manifestation, notamment à travers la présence de commissaires de piste et d'équipes de secours compétents,a souscrit un contrat d'assurance couvrant sa responsabilité civile d'organisateur d'un rassemblement de personnes dune manifestation impliquant des véhicules terrestres a moteur.

Art3: ACCES AU CIRCUIT DES PARTICIPANTS: Seuls les véhicules munis d'un autocolant seront admis sur le circuit à partir de la pré grille, Le port du casque est obligatoire.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement (ci-dessus) et je degage de toute responsabilité les organisateurs.

Je déclare décharger de toute responsabilité découlant de l'usage de mon véhicule et de tout autre véhicule de tout dommage corporel ou matériel causé aux tiers ou à moi-même, dans quelque conditions que ce soit.

Je certifie que mon véhicule est assuré auprès de la compagnie ci-après:...............................................................................

A........................................................................................le......................................

LU ET APPROUVE ...........................................................SIGNATURE

A retourner à : X-tremlimit, Résidence des terrasses Route de Fondrieu 69510 RONTALON
Tel : 04 78 81 62 79 / 06 15 31 44 36
E-mail :  arnaudpanis@live,fr